Уважаемый студент!

Стоимость данной работы составляет 3000 руб. Если Вас устраивает цена, Вы можете связаться с нами любым удобным для Вас способом:

Если же Вы не нашли нужную для Вас работу, мы готовы выполнить ее на заказ быстро и качественно! Вам нужно будет всего лишь заполнить форму заказа.

Всегда рады помочь!

Раздел 2. Дайте сравнительную характеристику следующим препаратам
1. фуросемид, ацетазоламид и спиронолактон
2. гидрохлоротиазид, торасемид и индапамид
3. новокаинамид, лидокаин и амиодарон
4. дигоксин, дигитоксин и строфантин
5. нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5- мононитрат
6. аторвастатин, фенофибрат и эзетимиб
7. ивабрадин, метопролол, верапамил
8. пропранолол, пиндолол и атенолол
9. бисопролол, карведилол, небиволол
10. верапамил, нифедипин и амлодипин
11. каптоприл, лизиноприл и эналаприл
12. лозартан, валсартан и периндоприл
13. клонидин, моксонидин, метиодопа
14. адреналина гидрохлорид, фенотерол и сальбутамол
15. беклометазона дипропионат, флутиказон и кромоглиевая кислота (Интал)
16. сальметерол, формотерол и теопек
17. клемастин, лоратадин и фексофенадин
18. амброксол, карбоцистеин и преноксдиазин
19. гепарин, фраксипарин и варфарин
20. ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и тикагрелор
21. ацидин- пепсин, мезим- форте и фестал
22. натрия гидрокарбонат, гидроокись магния и фосфалюгель
23. пирензепин, ранитидин и фамотидин
24. омепразол, лансопразол, рабепразол
25. висмут субцитрат (Де- нол), сукральфат и мизопростол
26. касторовое масло, магния сульфат и бисакодил
27. натрия бромид, диазепам и медазепам
28. хлорпромазин, галоперидол и клозапин
29. амитриптиллин, моклобемид, флуоксетин
30. леводопа + карбидопа, бромокриптин и тригексифенидил
31. ницерголин, нимодипин и пирацетам
32. инсулин, глибенкламид и метформин 26
33. преднизолон, дексаметазон и триамцинолон
34. бензилпенициллин, амоксициллин, амоксицил- лин/клавуланат
35. цефазолин, цефуроксим и цефтриаксон
36. эритромицин, азитромицин и джозамицин
37. стрептомицин, гентамицин и амикацин
38. ципрофлоксацин, спарфлоксацин и котримоксазол
39. налидиксовая кислота, фуразолидон, нифуроксазид
40. клотримазол, флуконазол, итраконазол
41. гризеофульвин, кетоконазол и тербинафин
42. ацикловир, валацикловир, ганцикловир
43. римантадин, озельтамивир, занамивир
44. парацетамол, метамизол и кеторолак
45. ибупрофен, диклофенак и мелоксикам

Раздел 4. Оцените взаимодействие следующих лекарственных препаратов при их совместном применении
1. дигоксин + лидокаин
2. дигоксин + атропина сульфат
3. дигоксин + калия хлорид
4. дигоксин + эналаприл
5. дигоксин + гидрохлоротиазид
6. дигоксин + спиронолактон
7. спиронолактон + калия хлорид
8. спиронолактон + гидрохлоротиазид
9. метопролол + новокаинамид
10. метопролол + дигоксин
11. метопролол + атропина сульфат
12. метопролол + верапамил
13. верапамил + нифедипин
14. верапамил + изосорбида динитрат
15. атенолол + изосорбида динитрат
16. симвастатин + эзетимиб
17. эналаприл + калия хлорид
18. эналаприл + спиронолактон
19. эналаприл + гидрохлоротиазид
20. лозартан + гидрохлоротиазид
21. метопролол + фелодипин
22. атенолол + гидрохлоротиазид
23. периндоприл + индапамид
24. амлодипин + празозин
25. атенолол + эналаприл
26. фенотерол + пропранолол
27. фенотерол + верапамил
28. фенотерол + метопролол
29. эуфиллин + гидрохлоротиазид
30. фенотерол + флутиказона пропионат
31. фенотерол + ипратропия бромид
32. теофиллин + фенобарбитал
33. варфарин + фенобарбитал
34. гепарин + варфарин
35. варфарин + ацетилсалициловая кислота 32
36. варфарин + конакион
37. фраксипарин + ацетилсалициловая кислота
38. фосфалюгель + фенобарбитал
39. альмагель + тетрациклин
40. альмагель + фамотидин
41. кларитромицин + денол
42. солевое слабительное + неостигмин (прозерин)
43. мизопростол + ацетилсалициловая кислота
44. ниаламид + адреналина гидрохлорид
45. флюоксетин + ниаламид
46. леводопа + карбидопа
47. леводопа + пиридоксина хлорид
48. преднизолон + ацетилсалициловая кислота
49. преднизолон + гидрохлоротиазид
50. преднизолон + инсулин
51. инсулин + гидрохлоротиазид
52. инсулин + пропранолол
53. инсулин + адреналина гидрохлорид
54. глибенкламид + фенобарбитал
55. инсулин + глибенкламид
56. инсулин + метформин
57. L- тироксин + метопролол
58. хлорамфеникол + варфарин
59. канамицин + гентамицин
60. амоксициллин + клавулановая кислота
61. сульфамонометоксин + триметоприм
62. гентамицин + фуросемид
63. метронидазол + этанол
64. фуразолидон + адреналина гидрохлорид

Раздел 5. Решите ситуационные задачи.
1. Пациентка, 59 лет, страдающая длительное время хронической сердечной недостаточностью, самостоятельно в течение трех недель принимала дигоксин по 1 таблетке (0,25 мг) 3 раза в день. Состояние несколько улучшилось - уменьшилась одышка, отеки голени, но в последние дни появились жалобы на отсутствие аппетита, тошноту, приступы рвоты. Проведите анализ данной ситуации. Внесите коррективы в лекарственную терапию.
2. Пациент 33 лет год назад перенёс миокардит. В настоящее время жалоб не предъявляет. Во время планового профосмотра на УЗИ сердца выявлено расширение полостией обоих желудочков, снижение фракции выброса левого желудочка до 34%. Поставлен диагноз: хроническая сердечная недостаточность I ФК. Проанализируйте ситуацию: нуждается ли пациент в медикаментозном лечении, если нуждается, то подберите необходимый набор препаратов.
3. Пациент, 38 лет, страдающий ревматическим стенозом митрального клапана, осложненным сердечной недостаточностью с мерцательной аритмией, поступил в клинику с подозре- нием на гликозидную интоксикацию. В последнее время на фоне постоянного применения изоланида в суточной дозе 1 таблетка (0,5 мг) у пациента появилась тошнота, однократная рвота, нарастание отеков и одышки. На ЭКГ - тахисистолическая форма мерцательной аритмии с частыми желудочковыми экстрасистолами. Введение унитиола никакого влияния на данную клиническую картину не оказало. Оцените причину обострения заболевания, определите дальнейшую фармакотерапевтическую тактику.
4. Пациент 58 лет жалуется на одышку при физической нагрузке выше обучной, отёки стоп, голеней. Страдает хронической сердечной недостаточностью II ФК, периодически принимает панангин, триметазидин. На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 68 34 в минуту. Оцените ситуацию, внесите коррективы в фармакотерапию.
5. Пациентка, 65 лет, поступила в терапевтическое отделение по поводу обострения хронической сердечной недостаточности: усилилась одышка при физической нагрузке, появились отёки голеней. В качестве базисной терапии были назначены: дигоксин по 0,25 мг 1 раз в день и гидрохлоротиазид по 100 мг ежедневно. Отмечена положительная динамика. Но в последние дни пациентка стала жаловаться на онемение, покалывание и боли в икроножных мышцах, участившиеся перебои в сердце. Оцените ситуацию. Какова наиболее вероятная причина произошедших изменений? Что следует изменить в фармакотерапии?
6. Пациент 58 лет длительное время страдает хронической сердечной недостаточностью, принимает индапамид ретард 1,5 мг/сут, дигоксин 1 таблетку (0,25 мг) в сутки. Неделю назад в связи с обострением заболевания (усилилась одышка, появились отёки голеней) самостоятельно увеличил дозу дигоксина до 3 таблеток в сутки. Госпитализирован с жалобами на боли в живо- те, тошноту, многократную рвоту, нарушение зрения (видение в жёлто- зелёном цвете), судороги в икроножных мышцах. На ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 45 в минуту, признаков нарушения проводимости нет, наджелудочковые экстрасистолы в количестве 20% от ЧСС. Какова причина ухудшения состояния? Наметьте план оказания помощи и проведите коррекцию фармакотерапии.
7. Пациент, 57 лет, в течение последних 6 месяцев принимает по поводу хронической сердечной недостаточности дигоксин в суточной дозе 1 таблетка (0,25 мг) и гипотиазид по 50 мг через день. Месяц назад был госпитализирован с диагнозом «Крупозная пневмония», по поводу которой получал комбинированную антибиотикотерапию, осложнившуюся возникновением систем- ного микоза. Начато лечение Амфотерицином В. После четвер- того в/в капельного введения противогрибкового антибиотика стал жаловаться на перебои в сердце. На ЭКГ - бигеминия, A-V блокада I степени. Проведите анализ возможной причины возникновения сердечной аритмии. Внесите изменения или дополнения в фармакотерапию.
8. У пациента 66 лет, длительно страдающего ИБС и хронической сердечной недостаточностью, в последний месяц отмечено обострение недостаточности кровообращения, появился тотальный цианоз, увеличились отеки голени, асцит, одышка. К постоянно назначаемым изосорбида динттрату (20 мг 2 раза в день) и ацетилсалициловой кислоте (0,25 г в день) добавлены дигоксин (0,25 мг 1 раз в день) и спиронолактон (25 мг 4 раза в день). Для преодоления рефрактерности к диуретикам в течение 7 дней назначался преднизолон (10 мг в сутки). В последние дни больной стал жаловаться на возрастающую слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, прожилки крови в кале. По данным анализа крови - гипохромная анемия. При фиброгастроскопическом исследовании выявлено эррозивное желудочное кровотечение. Проанализируйте возможный механизм развития данного осложнения. Какие ошибки были допущены в тактике фармакотерапии?
9. Пациент 55 лет, в течение 10 лет наблюдается по поводу ИБС, стабильной стенокардии напряжения III ФК. Регулярно применяет по 2-3 таблетки нитроглицерина в сутки. В последнее время отмечает ухудшение состояния: снижение переносимости физических нагрузок, появление приступов стенокардии по ночам. Дополнительное применение изосорбида динитрата достаточного эффекта не оказало. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, АД 150/90 мм рт.ст. Оцените причину снижения эффективности нитратной терапии. Дополните фармакотерапию необходимыми препаратами. Выбор обоснуйте.
10. Пациент 45 лет, в течение последних трёх месяцев непрерывно принимал метопролол по 100 мг/сутки по поводу ИБС, стабильной стенокардии напряжения II ФК. Состояние стабильное, ангинозные приступы возникают редко и легко купируются сублингвальным приемом нитроглицерина. Но в последнее время стал отмечать бессоницу, которую связывает с приемом препарата и просит отменить лечение. Проанализируйте ситуацию. В случае необходимости примите решение по оптимизации 36 фармакотерапии.
11. Пациент 40 лет, год назад перенес инфаркт миокарда, в настоящее время отмечает боли в области грудины после интенсивной физической нагрузки, которые продолжаются 5-7 мин, проходят самостоятельно или после приема нитроглицерина. Пульс 68-75 уд./мин. АД 100-110/70-80 мм рт.ст. На ЭКГ при- знаки перенесенного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Велоэргометрическая проба отрицательна при высокой толерантности к нагрузке. Проанализируйте ситуацию. Под- берите адекватную фармакотерапию.
12. У пациента 85 лет, длительно страдающего ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК, A-V блокада II степени. Пульс 60 уд/мин, АД 180/100 мм рт.ст. Из сопутствующих заболеваний - тяжелая форма глаукомы. Проанализируйте ситуацию. Подберите адекватную фармакотерапию.
13. У пациента 45 лет, основное заболевание – ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК, в анамнезе- перенесённый инфаркт миокарда без зубца Q. Пульс 80 уд./мин, АД 115/70 мм рт.ст. Из сопутствующих заболеваний - перемежающаяся хромота. Обоснуйте выбор препаратов, оптимальных в условиях конкретных гемодинамических особенностей данного пациента и его сопутствующего заболевания.
14. Пациенту 65 лет, страдающему ИБС, стабильной стенокардией III ФК, назначена комбинация атенолола (25 мг/сут) и изосорбида динитрата (10 мг по требованию). Наряду с урежением приступов стенокардии отмечено появление признаков нарастающей сердечной недостаточности (усиление одышки при физической нагрузке, пастозность голеней). Пульс 90 уд/мин, АД 145/90 мм рт.ст. Внесите коррективы в фармакотерапию.
15. Пациентка 62 лет, госпитализирована с обострением ИБС (приступа стенокардии стали чаще). При этом отмечено увеличение АД до 170/100 мм рт.ст. и ЧСС до 100 уд/мин. В течение последних 5 лет больная наблюдается по поводу сахарного диабета 2-го типа. Подберите адекватную фармакотерапию. Выбор обоснуйте.
16. У пациента с гиперхолестеринемией, получавшего симвастатин в дозе 20 мг в сутки в течение месяца обнаружено повышение АСТ и АЛТ в крови в 1,5 раза. Проанализируйте возможную связь повышения активности ферментов в крови с приемом препарата. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.
17. У пациентки 53 лет, постоянно в течение 2 лет получавшей амиодарон в суточной дозе 100 мг по поводу постоянной формы мерцательной аритмии, в последнее время появились жалобы на быструю утомляемость, сердцебиение, повышенную потливость, потерю веса. Лабораторно установлено умеренное увеличение уровня тироксина и трийодтиронина в крови. Про- анализируйте возможные причины возникших изменений. Если необходимо, проведите коррекцию фармакотерапии
18. В кардиологическое отделение доставлен пациент, у которого после проведения электрокардиографии поставлен диагноз «Желудочковая экстрасистолия». Выберите наиболее оптимальный препарат для устранения нарушения ритма и обосновать схему его назначения.
19. Пациенке, страдающей артериальной гипертонией назначен лекарственный препарат, который нормализовал показатели артериального давления и улучшил самочувствие. Спустя некоторое время пациентка обратилась к врачу с жалобами на сильный сухой кашель. При объективном обследовании патологии со стороны дыхательных путей не выявлено. Какой препарат, оказывающий гипотензивный эффект, мог вызвать подобные жало- бы? Каковы Ваши рекомендации?
20. Пациент 32 лет, в течение двух лет наблюдается по поводу артериальной гипертонии. В момент настоящего осмотра жалуется на колющие боли в области сердца, сердцебиение, потливость, чувство внутреннего напряжения. Число сердечных сокращений 100 уд/мин. Признаков недостаточности кровообращения нет, АД - 165/85 мм рт.ст. Какие антигипертензивные средства в данном случае являются препаратами выбора?
21. Пациент 45 лет, в течение пяти лет страдает артериальной гипертонией. Болен сахарным диабетом, по поводу которого лечится инсулином. Отмечены периоды гипогликемии. Имеются признаки нарушения фильтрационной функции почек (повышен уровень креатинина в крови). Два месяца назад больной перенес инфекционный гепатит. В момент осмотра АД 170/100 мм рт.ст. Какие антигипертензивные препараты противопоказаны этому больному и почему? Выберете наиболее подходящие препараты. Выбор обоснуйте.
22. У пациента 58 лет, страдающего в течение десяти лет артериальной гипертонией, выявлена системная красная волчанка. Число сердечных сокращений 52 уд./мин, АД - 170/90 мм рт. ст., A-V блокада I степени. По поводу системной красной волчанки планируется терапия глюкокортикостероидами. Какие антигипертензивные препараты необходимы для коррекции артериального давления у данного пациента? И какие нерациональны?
23. У больного, 40 лет, впервые выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Больной повышенного питания. Отмечается отечность век, пастозность стоп. При обследовании в стационаре симптоматические формы артериальной гипертонии исключены. Лечащим врачом по поводу артериальной гипертонии назначен метилдопа по 250 мг 3 раза в день. В течение двух месяцев АД удерживалось на уровне 130/80 мм рт.ст., а в последующем оно вновь возросло до 180/100 мм рт.ст. Объясните снижение эффективности лечения и определите дальнейшую тактику фармакотерапии.
24. Пациент 43 лет, в течение двух лет страдает артериальной гипертонией, лечится самостоятельно бессистемно в периоды ухудшения самочувствия. В момент осмотра пульс 88 уд/мин, АД 165/90 мм рт. ст., на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. Подберите наиболее рациональные препараты для фармакотерапии гипертонии в данном случае. 39
25. Пациент 42 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на участившиеся приступы удушья. Страдает инфекционно-аллергической астмой в течение десяти лет. В последние две недели стал самостоятельно принимать пропранолол по 40 мг 3 раза в день по поводу артериальной гипертонии. С чем может быть связано ухудшение состояния, повлекшее настоящую госпитализацию? Каким антигипертензивным и бронхолитическим препаратам следует отдать предпочтение в данном случае?
26. Пациент 37 лет, поступил в клинику с жалобами на участившиеся приступы удушья. Страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет. Неоднократно госпитализировался. Последние 2 года эпизодически получал глюкокортикостероиды. Месяц назад выписан из стационара с рекомендацией постоянно принимать преднизолон в дозе 15 мг в сутки. Дома самостоятельно снизил дозу до 5 мг, а затем прекратил его прием вообще. В последнюю неделю вновь появились приступы удушья, не устраняющиеся ингаляциями адреномиметиков. Определите причину ухудшения состояния больного. Подберите адекватный вариант фармакотерапии.
27. Пациент 53 лет, страдает ИБС. В последние два года наблюдается и по поводу бронхиальной астмы. Неделю назад стал отмечать учащение приступов удушья. Самостоятельно увеличил суточную дозу фенотерола до 8 ингаляций. В последний день число ингаляций достигло десяти. При этом возникли жалобы на интенсивные загрудинные боли, сердцебиение. АД - 170/90 мм рт. ст., ЧСС - 110 в минуту. Проанализируйте ситуацию. Внесите коррективы в фармакотерапию.
28. Пациентка 44 лет, поступила в стационар с жалобами на участившиеся приступы удушья, плохо купирующиеся сальбутамолом (пользуется ингалятором 23- раза в сутки). Страдает инфекционно- аллергической астмой в течение 10 лет. Послед- нее ухудшение возникло неделю назад. В течение 5 лет наблюдается у кардиолога по поводу артериальной гипертонии. Про- 40 ведите выбор наиболее оптимальных препаратов для фармакотерапии в данном случае.
29. Пациент с гормонозависимой бронхиальной астмой постоянно принимает только преднизолон по 20 мг в сутки и ингаляции сальбутамола при приступах удушья. В связи с появлением отеков на ногах ему дополнительно назначен гипотиазид по 50 мг через день. Проведите анализ рациональности фармакотерапии. При необходимости внесите необходимые коррективы.
30. Пациенту с аллергическим ринитом был назначен антигистаминные препарат. Насморк уменьшился, однако у пациента появились жалобы на слабость, сонливость. Для каких антигистаминных средств характерно описанное побочное действие? Какие препараты этой фармакологической группы не вызывают подобных осложнений?
31. Пациентка, 26 лет, обратилась с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, головокружение. Лабораторное исследование выявило снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель 0,8. В сыворотке крови снижено содержание железа. Поставлен диагноз: «Гипохромная железо- дефицитная анемия». Порекомендуйте необходимый препарат (препараты) для рациональной фармакотерапии. Обоснуйте свои рекомендации.
32. Пациент 57 лет, длительное время принимает нейролептические средства. Обратился к врачу с жалобами на затрудни- тельность речи, скованность. Объективно: положение головы и туловища вынужденное - голова наклонена вперед, туловище несколько согнуто, движения замедлены, пальцы рук дрожат, походка мелкими шагами, шаркающая. Объясните возможный механизм возникновения данного синдрома и способы его медикаментозной коррекции.
33. У пациента, 20 лет, с диагнозом «Эпилепсия» в течение последних трех лет наблюдаются судорожные припадки с часто- той 1-2 раза в месяц. Последняя госпитализация связана с резким 41 учащением приступов, следующих один за другим. Поставлен диагноз «Эпилептический статус». Определите круг препаратов для фармакотерапии в данном случае.
34. Пациентка, 40 лет, часто «теряет сознание» на приеме у врача: падает на пол, опираясь на руку. При этом наблюдаются тонические судороги мышц тела со значительным выгибанием спины. Глаза закрыты, при попытке врача поднять веки больной она оказывает сопротивление, закатывает глазные яблоки под орбиту, прикусывает кончик языка. Выделяется обильная слюна. Кожные покровы гиперемированы. Цианоза нет. После припадка сон не наступает. Пациентка сразу же включается в беседу. Поставлен диагноз: «Невроз. Истерический припадок». Какие препараты целесообразно использовать для фармакотерапии в этой ситуации.
35. Пациентка, 38 лет, жалуется на раздражительность, слабость, плохой сон и настроение. Ухудшение состояния связывает с неприятностями на работе. При беседе с врачом многоречива, на замечания и просьбы врача реагирует с раздражением. Эмоционально лабильна. Периодически начинает плакать, часто извиняется за свою несдержанность. Диагноз «Неврастения». Какие препараты целесообразно применить в данном случае.
36. Пациент, страдающий паркинсонизмом, постоянно при- меняет леводопу. В связи с появлением невралгии ему были назначены инъекции витамина В6. Через неделю было отмечено обострение основного заболевания. Проведите анализ возможной причины происшедшего изменения
37. Пациент 34 лет, принимает альмагель по поводу хронического гиперацидного гастрита. Обратился к врачу с жалобами на высокую температуру, боли в горле при глотании. Поставлен диагноз: «Лакунарная ангина». В связи с аллергией на пенициллины, назначен тетрациклина гидрохлорид. Пациент принимал тетрациклин одновременно с альмагелем. В течение недели эффект не наступил. Проанализируйте ситуацию. Объясните причину отсутствия эффекта антибиотика. Оптимизируйте фармакотерапию.
38. У пациента 50 лет, в анамнезе язвенная болезнь желудка. Длительное время постоянно принимает альмагель по поводу болей в эпигастрии. Госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: «Пневмония», по поводу которой в течение двух недель получал внутримышечные инъекции бензилпенициллина- натрия. На контрольной рентгенограмме обнаружены признаки остеомаляции. Объясните возможные причины насту- пившего осложнения. Подберите адекватную фармакотерапию.
39. Женщина, со сроком беременности семь месяцев, обратилась к врачу с жалобами на отсутствие стула в течение трех дней и связанное с этим ухудшение самочувствия. Выберете оптимальное средство для восстановления моторики кишечника.
40. У пациента 55 лет, язвенная болезнь желудка. В анамнезе – ИБС, постоянно принимает амлодипин и варфарин (при надлежащем контроле протромбинового теста по МНО). Для лечения язвенной болезни назначен альмагель и омепразол по 20 мг 4 в день. Через несколько дней у больного возникла симптоматика желудочного кровотечения. Какова возможная причина наступившего осложнения? Подберите адекватную фармакотерапию.
41. Больная, 44 лет, в связи с обострением язвенной болезни желудка стала принимать гастроцепин по 50 мг 3 раза в день. По поводу сопутствующей артериальной гипертонии продолжала регулярный прием моксонидина по 0,2 мг 2 раза в день и гипотиазида по 25 мг через день. В последние дни стала отмечать жалобы на выраженную сухость во рту. Проанализируйте ситуацию. Определите наиболее вероятную причину возникшего осложнения. Подберите адекватную фармакотерапию.
42. Больная, 50 лет, постоянно получает после перенесенного шесть месяцев назад инфаркта миокарда метопролол по 150 мг день и панангин по 1 таблетке 3 раза в день. В последние две 43 недели в связи обострением язвенной болезни желудка постоян- но принимает омепразол по 20 мг в день и альмагель. Обратилась к кардиологу с жалобами на замедление сердцебиения. На ЭКГ - AV-блокада I степени. ЧСС - 50 уд/мин. Проведите анализ возможной причины развития брадикардии и нарушения проводимости. Оптимизируйте фармакотерапию.
43. Мужчина 40 лет, обратился к врачу-сексопатологу с жалобами на снижение потенции. В анамнезе - артериальная гипертония в течение года (по поводу которой постоянно принимает метопролол по 50 мг 3 раза в день и верошпирон по 25 мг 3 раза в день) и язвенная болезнь желудка (в связи с обострением которой в течение 7 дней получает антихеликобактерную терапию, включающую ранитидинвисмута цитрат, кларитромицин и метронидазол в стандартных дозах). При обследовании органических изменений в мочеполовых органах не выявлено. Со- держание тестостерона в крови по данным радиоиммунного анализа снижено. Определите возможные причины развития антиандрогенного эффекта. Если необходимо, внесите коррективы в фармакотерапию.
44. Мужчина 32 года обратился к гастроэнтерологу с жало- бами на сильные боли в эпигастрии, возникающие натощак и в ночное время, облегчающиеся приёмом пищи, антацидами, тошноту, редкую рвоту. Болен в течение месяца. При фиброгастроскопическом обследовании выявлено наличие язвенного дефекта в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Установлено наличие Helicobacter pylori. Поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. Подберите адекватную фармакотерапию.
45. Мужчина 36 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на изжогу, возникающую обычно в течение 30-60 минут после еды, а также в положении лёжа, сопровождающуюся кашлем; кислый привкус во рту, особенно сильный по ночам. Болен в течение 3-х лет, но в последние полгода симптомы беспокоят особенно сильно. При фиброгастроскопическом обследовании выявлено наличие гиперемии и отёка слизистой оболочки 44 нижних отделов пищевода. Поставлен диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Подберите адекватную фармакотерапию.
46. Больной II-м типом сахарного диабета принимает в последние месяцы глибенкламид по 2 таблетки 2 раза в день. В связи с жалобами на бессоницу дополнительно был рекомендован фенобарбитал по 1 таб. на ночь. Оцените возможные последствия назначения фенобарбитала на течение основного заболевания.
47. Пациент 58 лет, длительно применяет варфарин по поводу тромбофлебита. В связи с обнаружением сахарного диабета 2 типа ему назначен глибенкламид. Прием варфарина продолжен. Через две недели при проведении лабораторного контроля обнаружено снижение протромбинового индекса до 40%. Объясните причину наступившего снижения активности свертывающей си- стемы крови и укажите способ повышения безопасности проводимой фармакотерапии.
48. В терапевтическое отделение поступил пациент в тяжелом состоянии с диагнозом сепсис. После лечения препаратами бензилпеницилина состояние не улучшилось. В крови больного вы- делили золотистый стафилококк. После введения рифампицина в ударной дозировке было отмечено у больного падение АД, нарушение дыхания, повышение температуры. Чем вызвано ухудшение состояния? Какова дальнейшая фармакотерапевтиче- ская тактика?
49. Пациенту, страдающему врожденной недостаточностью глюкозо-фосфатдегирогеназы, был назначен фуразолидон. Через некоторое время отмечен интенсивный гемолиз эритроцитов. Объясните механизм развития этого побочного эффекта. Какие лекарственные средства также могут вызвать гемолитический криз при дефиците указанного фермента?
50. Пациент 33 лет, обратился к врачу с жалобами на сильную боль при глотании, припухлость в области шеи, температуру. 45 При осмотре зева - гнойный налет на миндалинах. Диагноз: Фолликулярная ангина. Подберите адекватную фармакотерапию.
51. У пациента с хроническим бронхитом и хроническим гломерулонефритом в настоящее время имеется обострение бронхолегочного процесса с усилением кашля, выделением гнойной мокроты, фебрильной температурой. Из мокроты высеяна синегнойная палочка. Проведите выбор химиотерапевтичских средств для фармакотерапии гнойного бронхита.
52. Больному острым гематогенным остеомиелитом назначены внутримышечные инъекции пенициллина, но улучшения течения процесса не отмечено. Посев гнойного отделяемого показал наличие стафилококка. Подберите антибиотики для химиотерапии и определите рациональные пути их введения.
53. Больной инфекционно-аллергической бронхиальной астмой обратился с жалобами на усиление одышки, сильный кашель. Постоянно принимает преднизолон, при ухудшении со- стояния самостоятельно лечится антибиотиками, особенно часто - тетрациклином. Микроскопия мокроты выявила наличие грибов аспергилл. Объясните причины инфицирования аспергиллами. Определите фармакотерапевтическую тактику в данном случае.
54. Пациент, принимающий фурадонин по поводу цистита, выпил 200 мл водки. Через 20 минут появилось чувство жара, сердцебиение, затрудненное дыхание, беспокойство. Кожные покровы гиперемированы, ЧСС - 100 уд/мин. Объясните возможную причину возникновения данного осложнения. Какие химиотерапевтические средства могут дать аналогичный побочный эффект.
55. Пациентка 25 лет, страдающая тромбофлебитом вен нижних конечностей и постоянно принимающая варфарин, планирует беременность. Какова должна быть дальнейшая тактика антикоагулянтной терапии? 46
56. У пациентки 38 лет, страдающей сахарным диабетом 2- го типа, принимающей гликвидон, наступила беременность. Какова должна быть дальнейшая тактика противодиабетической терапии? Можно ли вернуться к терапии гликвидоном после благополучного родоразрешения в период грудного вскармливания?
57. У молодой женщины в послеродовом периоде возник мастит. При посеве выделен стафилококк, чувствительный к гентамицину, хлорамфениколу, тетрациклину. Выберите наиболее рациональный антибиотик, учитывая, что ребенок находится на грудном вскармливании. Объясните свой выбор.
58. Пациентка 28 лет в качестве контрацептивного препарата постоянно принимает препарат «Ярина». По поводу невралгии тройничного нерва ей назначен карбамазепин по 200 мг 2 раза в день. Может ли отразиться приём карбамазапина на контрацептивном эффекте Ярины? Каковы Ваши рекомендации?
59. Женщина в период грудного вскармливания принимала (без совета врача) антибиотик по поводу «кишечной инфекции» (беспокоил частый жидкий стул, субфебрильная температура, однократная рвота). Грудного кормления на время приёма антибиотика не прерывала. На 6-й день приёма антибиотика у ребёнка появились признаки синдрома «серого младенца»: рвота, гипотермия, «серый цианоз», коллапс, неритмичное дыхание. Какой антибиотик мог вызвать подобное состояние? Объясните при- чину его возникновения. Каковы Ваши рекомендации в данном случае?
60. Роженица, 18 лет, доставлена «скорой помощью» в стационар. Роды первые. Из анамнеза удалось выяснить, что женщина употребляла наркотики и незадолго до родов ввела себе морфин. Роды протекали нормально, дополнительных медикаментозных средств не применяли. Ребенок родился в асфиксии средней тяжести, беспокоен, судорожные подергивания. Через 5 минут у него наступила остановка дыхания. Объясните возможную при- 47 чину развившегося осложнения. Определите препараты для его устранения.
61. У пациента с сахарным диабетом 1-го типа при нарушении схемы лечения, предписанной врачом, появились слабость, тошнота, боль в животе, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД. В крови - высокий уровень глюкозы и кетоновых тел. Проанализируйте ситуацию. Наметьте план оказания неотложной помощи.
62. В больницу доставлен пациент в тяжелом состоянии: сознание спутано, бред, дрожание конечностей, сменяющееся судорогами. Кожные покровы бледные, холодный пот, дыхание - 22 в минуту, поверхностное, тахикардия (ЧСС - 100 уд/мин), АД 90/60 ммрт.ст. В анализе крови - снижение уровня глюкозы и калия. Объясните механизм развития симптомов передозировки инсулина. Наметьте план оказания неотложной помощи.
63. Больной, 45 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами приступ удушья, длительный, не купирующийся ингаляциями сальбутамола и внутривенным введением эуфиллина. Бронхиальной астмой болен в течение 8 лет. Последние 3 года эпизодически принимает глюкокортикостероиды. Поставлен диагноз «Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза, средней тяжести. Астматический статус I степени». Определите фармакотерапевтическую тактику в данном случае.
64. У женщины 58 лет, длительно страдающей артериальной гипертонией, резко повысилось АД, достигнув 180/120 мм рт. ст. При этом отличалась тахикардия, резкая головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, неприятные ощущения за грудиной. Обратилась за консультацией в аптечный пункт. Порекомендуйте средства для купирования гипертонического криза, учитывая невозможность применения инъекционных препаратов в условиях аптечного пункта.
65. Пациент обратился с жалобами на высокую температуру, 48 озноб, слабость. Поставлен диагноз: ОРЗ, назначено лечение парацетамолом, метамизолом. Состояние не улучшилось, температура стала выше, появились тупые боли в пояснице. Госпитализирован с диагнозом: Брюшной тиф. Проведено лечение левомицетином, мономицином, стрептомицином, ампициллином, нистатином. Анализ крови после лечения показал резкую лейкопению, тромбоцитопению. Анализ костного мозга выявил агранулоцитоз, аплазию костного мозга. Проанализируйте ошибки, допущенные в фармакотерапии.


Пример выполнения:

 

Фуросемид

Ацетазоламид

Спиронолактон 

Химическая структура

 

 

 

Особенности фармакокинетики

Диуретический эффект характеризуется значительной выраженностью, кратковременностью и зависит от дозы. После перорального назначения он наступает через 15–30 мин, достигает максимума спустя 1–2 ч и длится 6–8 ч. При в/в инъекции проявляется через 5 мин, пик — через 30 мин, продолжительность — 2 ч. В период действия экскреция ионов Na+ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения ионов Na+ уменьшается ниже исходного уровня (феномен «рикошета» или отдачи). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез.

При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Cmax в крови достигается через 2 ч. Проходит через плаценту, в небольших количествах проникает в грудное молоко. Не биотрансформируется, выводится почками в неизмененном виде. Длительность действия — до 12 ч.

В экспериментальных исследованиях на животных (мыши, крысы, хомяки, кролики) проявлял тератогенное и эмбриотоксическое действие при введении доз, в 10 раз превышающих МРДЧ.

При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ (биодоступность более 90%), абсорбция повышается при одновременном приеме с пищей (биодоступность почти 100%). Быстро и экстенсивно биотрансформируется в печени с образованием нескольких серосодержащих метаболитов, в т.ч. 7-альфа-тиометилспиролактона (ТМС), 6-бета-гидрокси−7-альфа-тиометилспиролактона (ГТМС) и основного активного метаболита — канренона.

Антиминералокортикоидная активность метаболитов спиронолактона была оценена у адреналэктомированных крыс и составила для канренона, ТМС и ГТМС 1,10; 1,28 и 0,32 активности спиронолактона соответственно; аффинность метаболитов по отношению к альдостероновым рецепторам в почках крыс составила 0,19; 0,86 и 0,06 таковой спиронолактона соответственно. У человека способность ТМС и 7-альфа-тиоспиролактона восстанавливать электролитный состав мочи, измененный под влиянием синтетического минералокортикоида — флудрокортизона, составляла 0,33 и 0,26 по сравнению со спиронолактоном соответственно.

Связывание спиронолактона и канренона с белками плазмы крови — более 90%. Спиронолактон и его метаболиты проходят через плацентарный барьер, канренон проникает в грудное молоко. При ежедневном приеме 100 мг в течение 15 дней у 12 здоровых добровольцев Cmax спиронолактона достигалась через 2,6 ч после очередного утреннего приема и составляла 80 нг/мл, Cmax канренона (181 нг/мл) регистрировалась спустя 4,3 ч, ТМС (391 нг/мл) — через 3,2 ч, ГТМС (125 нг/мл) — через 5,1 ч. Выводится главным образом с мочой в виде метаболитов, 10% — в неизмененном виде, а также в виде метаболитов с желчью/фекалиями. Т1/2 спиронолактона — 10 мин, Т1/2 канренона составляет 13–24 ч (в среднем 19 ч) при приеме 1–2 раза в сутки, 9–16 ч (в среднем 12,5 ч) при приеме 4 раза в сутки.

 

Механизм действия

Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15–20% профильтровавших ионов Na+. Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, ионов Ca2+, Mg2+, K+, повышает pH мочи. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. Быстро и достаточно полно всасывается при любом пути введения. Биодоступность при приеме внутрь составляет обычно 60–70%. Связывание с белками плазмы — 91–97%. T1/2 0,5–1 ч. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных метаболитов (в основном — глюкуронида). Экскретируется на 88% почками и на 12% — с желчью.

Избирательно ингибирует карбоангидразу (фермент, катализирующий обратимую реакцию гидратации диоксида углерода и последующую диссоциацию угольной кислоты). Диуретический эффект связан с угнетением активности карбоангидразы в почках (главным образом в проксимальных почечных канальцах).

Конкурирует с альдостероном за места связывания на цитоплазматических минералокортикоидных рецепторах. Ингибирует альдостерон-регулируемый обмен ионов натрия на ионы калия в собирательных трубочках и дистальных канальцах. Тормозит реабсорбцию ионов натрия через апикальную мембрану клеток почечного эпителия, повышает экскрецию с мочой ионов натрия, хлора и воды, понижает секрецию и выведение калия (калийсберегающий эффект), магния, мочевины и увеличивает их концентрацию в крови. Понижает титруемую кислотность мочи.

Фармакологические эффекты

Стимулирует аргининвазопрессиновую и симпатическую системы, уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена «рикошета» при приеме 1 раз в день может не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов Na+. Эффективен при сердечной недостаточности (как острой, так и хронической), улучшает функциональный класс сердечной недостаточности, т.к. снижает давление наполнения левого желудочка. Уменьшает периферические отеки, застойные явления в легких, сосудистое легочное сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров в легочной артерии и правом предсердии.

В результате угнетения карбоангидразы снижает реабсорбцию бикарбоната, ионов Na+, K+, не влияет на экскрецию ионов Cl-, усиливает диурез, повышает pH мочи, увеличивает реабсорбцию аммиака.

 

Угнетение карбоангидразы ресничного тела приводит к снижению секреции водянистой влаги и понижению внутриглазного давления.

Снижение активности карбоангидразы в головном мозге обусловливает торможение чрезмерных пароксизмальных разрядов нейронов и противоэпилептическую активность.

Обладает умеренным длительным диуретическим эффектом и слабым антигипертензивным действием. Диуретический эффект после приема многократных доз проявляется на 2–5-й день и сохраняется в течение 2–3 дней после прекращения приема. Спиронолактон как диуретик наиболее эффективен при отеках, связанных с повышенной продукцией альдостерона, особенно когда желательно калийсберегающее диуретическое действие, в т.ч. при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени и нефротическом синдроме. Калийсберегающее действие позволяет использовать его при гипокалиемии, вызванной другими диуретиками, а также при повышенной чувствительности к препаратам наперстянки, обусловленной гипокалиемией.

Антигипертензивная активность обусловлена увеличением экскреции ионов натрия и уменьшением ОЦК и внеклеточной жидкости. Спиронолактон наиболее эффективен для снижения повышенного сАД и дАД у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, в большинстве случаев эссенциальной гипертензии (даже несмотря на то, что уровень секреции альдостерона при доброкачественной эссенциальной гипертензии может быть в пределах нормы). Гипотензивное действие проявляется на 2–3-й неделе лечения.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): снижение АД, в т.ч. ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмия, снижение ОЦК, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.

Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гиперкальциурия, метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, подагра, повышение уровня холестерина ЛПНП (при больших дозах), дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии, чаще у пациентов пожилого возраста).

Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, тошнота, рвота, запор/диарея, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение).

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, парестезия, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания, мышечная слабость, судороги икроножных мышц (тетания), поражение внутреннего уха, нарушение слуха, затуманивание зрения.

Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с гипертрофией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции.

Аллергические реакции: пурпура, фотосенсибилизация, крапивница, кожный зуд, эксфолиативный дерматит, многоформная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, анафилактический шок.

Прочие: озноб, лихорадка; при в/в введении (дополнительно) — тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей.

Со стороны нервной системы и органов чувств: сонливость, нарушение слуха/шум в ушах, нарушение вкуса, проходящая близорукость, дезориентация, парестезия, судороги.

Со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, мелена, печеночная недостаточность.

Со стороны обмена веществ: метаболический ацидоз и нарушение электролитного баланса (при длительном применении).

Прочие: крапивница, повышенная чувствительность к свету, полиурия, гематурия, глюкозурия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, сонливость, летаргия, вялость, головная боль, атаксия, спутанность сознания.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, спазмы, кишечная колика, гастрит, изъязвления и кровотечения в ЖКТ, нарушение функции печени.

Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия (обычно обратимая, в редких случаях может сохраняться после отмены ЛС), боль в молочных железах, нарушение эрекции у мужчин, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла или аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, изменение голоса у женщин.

Со стороны кожных покровов: макулопапулярные или эритематозные кожные высыпания, алопеция, гипертрихоз, зуд, крапивница.

 

Прочие: судороги икроножных мышц, доброкачественные новообразования молочной железы, боль в груди, лейкопения (в т.ч. агранулоцитоз), тромбоцитопения, нарушение электролитного баланса, гиперкалиемия, повышение в крови мочевинного азота, креатинина, остеомаляция, лекарственная лихорадка.

 

Сообщалось о случаях рака молочной железы у мужчин и женщин, получавших спиронолактон, однако причинно-следственная связь не установлена.

Показания к применению

Внутрь: отечный синдром различного генеза, в т.ч. при хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, заболеваниях печени (включая цирроз печени), отечный синдром при нефротическом синдроме (при нефротическом синдроме на первом плане стоит лечение основного заболевания), острая почечная недостаточность (включая таковую при беременности и ожогах, для поддержания экскреции жидкости), артериальная гипертензия.

Парентерально: отечный синдром при хронической сердечной недостаточности II–III ст., острой сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени; отек легких, сердечная астма, отек мозга, эклампсия, артериальная гипертензия тяжелого течения, некоторые формы гипертонического криза, гиперкальциемия; проведение форсированного диуреза, в т.ч. при отравлении химическими соединениями, выводящимися почками в неизмененном виде.

Глаукома (хроническая открытоугольная, вторичная, острая закрытоугольная — кратковременное предоперационное лечение с целью снижения внутриглазного давления); эпилепсия (большие припадки и малые припадки у детей, смешанные формы) в комбинации с противосудорожными препаратами; отеки (на фоне легочно-сердечной недостаточности или вызванные лекарственными средствами); горная болезнь (для сокращения времени акклиматизации).

Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени (особенно при одновременном наличии гипокалиемии и гиперальдостеронизма), нефротическом синдроме; эссенциальная гипертензия у взрослых; асцит; диагностика и лечение первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна); профилактика гипокалиемии при лечении салуретиками и у больных, получающих сердечные гликозиды, миастения (вспомогательное средство).



160 стр.